作者：蒋琴绵阳市中医医院日常实验室工作中，我们可能会对催乳素、皮质醇等激素，如何受到昼夜节律性的影响比较关注，也会在结果的检测及解释中特别注意，而对于甲状腺功能的检测，如何受到昼夜节律性影响，也许探究相对较少，现我们就共同分享一个临床案例。案例经过患者，女性，42岁，主诉：因在某医院，诊断为亚临床甲减，到我院进行中医诊疗。体格检查：体温36
作者：蒋琴 绵阳市中医医院
日常实验室工作中，我们可能会对催乳素、皮质醇等激素，如何受到昼夜节律性的影响比较关注，也会在结果的检测及解释中特别注意，而对于甲状腺功能的检测，如何受到昼夜节律性影响，也许探究相对较少，现我们就共同分享一个临床案例。
案例经过
患者，女性，42岁，主诉：因在某医院，诊断为亚临床甲减，到我院进行中医诊疗。体格检查：体温36.6℃，呼吸16次/分，血压123/85mmHg。自觉精神不振，胃口欠佳，其余均无异常。腹部、肝、胆等脏器均正常。
检查结果：某院促甲状腺激素：TSH的检测结果7.16uIU/mL(参考值：0.27-4.2uIU/mL),检测时间上午：9点
我院促甲状腺激素：TSH的检测结果3.92uIU/mL(参考值：0.27-4.2uIU/mL),检测时间下午：15点。
注：两个医院检测仪器均为同一品牌，其他甲状腺激素检测指标均在参考值范围。
建议第二天上午9点采血，进行复检：TSH的检测结果6.81uIU/mL(参考值：0.27-4.2uIU/mL)
案例分析
1.经过与患者的沟通，发现此次检测结果的主要差异因素：采血时间。其他患者状态均一致。由此可见，昼夜时间节律性对TSH的检测可能有较大影响。
促甲状腺激素（TSH，thyrotropin）是一种分子量为30kD的糖蛋白，由二种亚单位组成。β亚基具有TSH特异的免疫原性和生物学信息。α亚基具有种族特异性，并且与LH、FSH和hCG的α亚基的氨基酸序列一致。
TSH由垂体前叶特异性嗜碱细胞生成并呈昼夜节律性分泌。垂体释放的TSH有中枢性调节甲状腺激素的生物活性。TSH能刺激各期的甲状腺激素的生成和分泌，并有增殖效应。
TSH检测是甲状腺功能诊断的首选指标。细微的游离甲状腺素的浓度变化就会引起TSH浓度的负反馈显著性变化。因此，TSH是评估甲状腺功能的非常敏感且特异的指标，特别适合于早期诊断或排除下丘脑、垂体对甲状腺进行中枢性调节的功能紊乱性疾病。
2.研究表明：TSH水平呈现昼夜节律，33个健康人24小时内连续监测TSH水平，FT4水平与FT3水平，TSH水平在一天中下午3点钟附近最低，而凌晨3点钟附近最高，峰值与波谷差异达到72%，如下图所示。究其原因，视交叉上核(SCN)通过视网膜接收光信息视丘下丘脑束(RHT)并通过神经连接将昼夜信号输出到下丘脑室旁(PVN)。在人类中,甲状腺素释放激素(TRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH水平)分泌表现出昼夜节律。和其他垂体激素一样，TSH水平的分泌部分由SCN中的中枢昼夜节律起搏器控制。所以导致TSH的分泌会受昼夜节律的影响。
知识拓展
1.在进一步的研究中，发现在早上8-9点之间将100%>4mIU/mL的亚临床甲减患者入组，亚临床甲减患者有50%在下午2-4点之间结果<4mU/mL。
2.下午比上午TSH水平结果下降的比例最大达到73%（平均28.5%)。
这些患者早上的水平与TSH水平一天的波动呈正相关(Spearman’scorrelation，r?0.70，p<0.001;95%CI 0.35–0.88)，而下午的水平与TSH水平一天的波动不相关。说明下午检测TSH水平对于亚临床甲减的首次诊断价值有限。
案例总结
在实验室检测中，很多检测项目会受到多种因素的影响。实验室检测结果往往会受到生理节律、昼夜节律、性别、年龄、绝经状态及其他疾病或药物等多种可控和不可控因素影响。分析前可控因素的严格把控是实现检测结果准确可靠的重要保障。非可控因素，如患者年龄和性别，可考虑基于年龄等使用合适的参考区间。由此次案例我们还可以总结出以下几点：
1.轻微的甲减患者：TSH水平的昼夜分泌节律依然维持。
2.严重的甲减患者：明显较高的血清TSH水平水平掩盖了检测的节律性。
3.中枢性甲减患者：TRH的缺乏导致TSH水平的糖基化异常进而节律消失。
专家点评
李盛主任（绵阳市中医医院/成都中医药大学附属医院）：“不是所有的实验室检测结果，都与临床诊断相符合的。既然存在差异，那么就要精准的找出其中的原因。本案例很好的诠释了，昼夜节律对TSH检测的影响。我们能在出现此类情况时，快速找出原因，找到解决的办法。体现了检验人不仅有过硬的专业知识，而且还有良好的临床知识储备。所以，在实验室工作中应该多积累临床知识，多储备检验、影像、临床和药理知识，只有这样做，当真正检验处于变革的那一刻，我们才会立于不败之地。”
参考文献：
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